Анкета для получения накопительной дисконтной карты

При заполнении анкеты не допускайте ошибок. Регистрация в базе данных производится на основании сведений, указанных Вами. Если поля Анкеты (отмеченные “*”) не заполнены, анкета не принимается и не является основанием для выдачи карты. Программа предусмотрена для физических лиц, распространяется на автомобили, включённые в Анкету.

 

Личные данные

Фамилия: *
Имя: *
Отчество: *
Дата рождения: *
Пол: *
Город проживания: *
Улица:
Дом:
  Квартира:
Контактый телефон: *
  Мобильный телефон
E-mail:
Согласны ли вы получать рассылку?
 
Город, куда отсылать анкету: *
№ водительского уд. или уд. личности: *
№ карты:


Ваши автомобили

Марка * год выпуска *
Пробег * вид ГСМ *